La politique de renforcement du secteur de la santé et de la protection sociale, mise en œuvre par le Gouvernement, repose sur trois ordres de mesures : la mise en place d’un système de santé de base robuste et résilient, la construction d’hôpitaux de référence, et l’extension de la couverture maladie.

La mise en place d’un système sanitaire robuste et résilient est une balance à deux bras comportant d’une part l’assainissement de la gestion par l’approche contractuelle, et d’autre part la réhabilitation et la dotation en équipements des formations sanitaires existantes. C’est la composante la plus importante, dont la mise en place conditionne l’effectivité et la survie des deux autres.

La réforme de gestion par l’approche contractuelle a d’abord été implantée dans les hôpitaux d’Atakpamé et de Blitta en juin 2017, avant d’être étendue en 2018 au CHU-SO et au CHU-Kara, aux CHR de Dapaong et de Sokodé, et au CMS de Siou. Elle embrasse ainsi des entités appartenant aux trois niveaux de la pyramide sanitaire. Au CHU-SO, la contractualisation a d’abord concerné les services de laboratoire, de radiologie, de pharmacie et de la morgue, alors qu’elle a été d’emblée implantée à la totalité des six autres formations sanitaires.

 

Bases de la contractualisation :

La contractualisation, régie par une convention entre le ministère de la santé et de l’hygiène publique et une entité non étatique, repose sur les bases suivantes :

• la formation sanitaire garde son statut public ;
• l’Etat garde son rôle et ses prérogatives ;
• l’organigramme de la formation sanitaire reste en place ;
• la société contractante s’insère dans l’organigramme, apporte un appui à la gestion de la formation sanitaire par la mise en place d’outils permettant une gestion orthodoxe, inclusive et transparente ; elle n’y injecte pas de ressources, et est rémunérée par l’Etat pour ses prestations de gestion ;
• un comité de trésorerie est mis en place et décide, sur la base des recettes de la formation, des dépenses dictées par les priorités de la formation retenues de façon consensuelle.

 

Sociétés contractantes :

La mise en œuvre technique de la contractualisation est assurée :

• au CHU-SO par le Centre de Recherche, d’Etudes et de Documentation en Economie de la Santé (CREDES) ;
• à Blitta et à Atakpamé par l’association  Gestionnaire de Santé en Afrique (GSA) ;
•  au CHU-Kara et aux CHR de Sokodé et de Dapaong par l’Organisation Internationale de la Gestion Hospitalière (OIGH) ;
• à Siou par les Sœurs de Notre Dame des Apôtres.

Cadre de la contractualisation :

Les tableaux I, II et III donnent les caractéristiques démographiques et financières ainsi que le taux d’occupation de lits des sept formations sanitaires objet de contractualisation.

 Tableau I : Caractéristiques démographiques des sept formations sanitaires contractualisées

 

	Nombre total d’agents du centre	Nombre d’agents émargeant sur le budget du centre (%)	Nombre total de médecins du secteur public  exerçant dans la région	Nombre de médecins du centre	Nombre de paramédicaux du centre
CHU-SO	1152	533 (46,3%)	335*	148	371
CHU-Kara	370	169 (46,5%)	55	32	116
CHR Sokodé	322	157 (48,8%)	22	12	120
CHR Dapaong	254	107 (42,1%)	19	10	117
CHR Atakpamé	264	107 (40,5%)		8	100
CHP Blitta	76	24 (31,6%)	22	2	38
CMS Siou	13	6 (46,1%)	55	0	10

*il s’agit du nombre de médecins exerçant dans la Région de Lomé commune et dans la Région Maritime.

Tableau II : Taux d’occupation de lits et données financières de sept formations sanitaires contractualisées (le budget prévisionnel ne comporte pas la masse salariale des fonctionnaires, prise en charge par l’Etat)

 

	Nombre de lits    (taux d’occupation)	Budget prévisionnel  de 2018 (FCFA)	Salaires et primes mensuels des agents relevant du budget du centre (FCFA)	Dettes des formations sanitaires (FCFA)
CHU-SO	840 (59%)	4.597.990.000	121.000.000	2.421.171.901
CHU-Kara	192 (46,6%)	946.000.000	33.000.000	347.158.578
CHR Sokodé	230 (30%)	870.000.000	21.350.218	631.642.247
CHR Dapaong	198 (78%)	1.015.336.000	14.375.887	373.699.769
CHR Atakpamé	205 (58%)	937.920.000	15.581.472	438.345.328
CHP Blitta	33 (42%)	162.161.065	2.100.000	11.857.684
CMS Siou	16	37.888.032	370.000	o

 

Tableau III : Dettes totales des formations sanitaires chez leurs principaux créanciers des formations sanitaires

 

Créanciers	Montant de la dette en FCFA
Caisse Nationale de Sécurité Sociale	1.170.033.065
Compagnie Energie Electrique du Togo	435.802.499
Togolaise des Eaux	241.158.326
Personnel	919.537.737
Fournisseurs	1.072.734.673

 

Résultats de la contractualisation :

Dans les différentes formations sanitaires, la contractualisation s’est traduite par une augmentation significative des actes et des autres prestations.

A Siou, le taux de fréquentation a augmenté de 20%, le taux des consultations externes de 31%, le taux d’hospitalisation de 7%, et le taux d’imagerie de 18%. Les recettes  des prestations ont augmenté de 21%, et celles de la pharmacie  de 64%, entraînant une hausse totale des recettes de 44%. Le nombre global de consultations a été multiplié par deux, de même que celui de la 4^ième consultation prénatale. Les recettes ont connu une hausse de 66%, et au 15 novembre 2018, le compte bancaire du CMS est crédité de  9.386.562 FCFA. Les mêmes tendances ont été observées à Dapaong, à Kara, à Sokodé, à Atakpamé, et à Blitta, comme l’attestent les tableaux et les figures ci-dessous.

Tableau IV : Evolution des chiffres d’affaire enregistrés au CMS de Siou durant les 10 premiers mois de mise en œuvre de la contractualisation

 

	Recettes en 2017 (FCFA)	Recettes  en 2018 (FCFA)	Ecart (en FCFA)	Ecart (%)
Janvier	1 161 855	1 935 921	774 066	67
Février	1 287 715	2 914 427	1 626 712	126
Mars	1 450 425	2 931 912	1 481 487	102
Avril	1 287 690	2 956 420	1 668 730	130
Mai	1 451 350	2 813 574	1 362 224	94
Juin	1 254 475	3 765 749	2 511 274	200
Juillet	2 691 825	4 357 505	1 665 680	62
Août	1 800 390	2 963 355	1 162 965	65
Septembre	2 230 605	1 737 601	–     493 004	-22
Octobre	2 960 240	2 758 785	–     201 455	-7
Total	17.576.570	29.135.249	11.558.679	66%

 

Tableau V : Frais de prestations de la contractualisation et évolution des chiffres d’affaires (recettes et assurances) enregistrés dans les hôpitaux contractualisés (chiffres globaux)

 

Formations sanitaires	Durée de mise en œuvre de la réforme	Total des chiffres d’affaires	Ecart en FCFA (%)	Frais de gestion payés au contractant
CHR Dapaong	7 mois	442.164.072  FCFA	170.161.532 (63%)	50.991.538 FCFA
CHU-Kara	7 mois	370.216.257 FCFA	151.554.278 (69%)	57.808.441 FCFA
CHR Sokodé	7 mois	372.110.009 FCFA	81.681.484 (28%)	54.090.130 FCFA
CHR Atakpamé	13 mois	694.193.421 FCFA	177.211.328 (34%)	75.493.136 FCFA
CHP Blitta	13 mois	181.267.370 FCFA	32.800.944 (22%)	66.848.840 FCFA
CMS Siou	12 mois	33.031.283 FCFA	12.250.225 (59%)	522.647 FCFA
Total		2.092.982.412 FCFA	613.409.566 (42%)	305.754.732 FCFA

 

Tableau VI : Evolution des chiffres d’affaires (recettes et assurances) en francs FCFA au CHU de Kara et aux CHR de Dapaong et de Sokodé en 7 mois de contractualisation

 

	CHR Dapaong	CHR Sokodé	CHU Kara	Total
Pharmacie An-1	127.066.847	166.885.246	97.452.033	391.404.126
Pharmacie An	261.510.318	210.331.932	168.678.433	640.520.683
Ecart	134.443.471	43.446.686	71.226.400	249.116.557
Ecart en pourcentage	106%	26%	73%	64%
Actes An-1	144.935.693	123.543.279	121.209.946	389.688.918
Actes An	180.653.754	161.778.077	201.537.824	543.969.655
Ecart	35.718.061	38.234.798	80.327.878	154.280.737
Ecart en pourcentage	25%	31%	66%	40%
Total An-1	271.002.540	290.428.525	218.661.979	781.093.044
Total An	442.164.072	372.110.009	370.216.257	1.184.490.338
Ecart	170.161.532	81.681.484	151.554.278	403.397.294
Ecart (%)	63%	28%	69%	52%

 

 

Figure 1 : Evolution du chiffre d’affaire en année mobile après 7 mois de contractualisation à Dapaong, Sokodé et Kara

 

Tableau VII : Chiffres d’affaires cumulés (en FCFA) des actes et écarts observés en 7 mois de contractualisation au CHR-Dapaong

	An-1	An	Ecart	Ecart (%)
Consultations	27.341.251	33.803.216	6.461.965	24%
Hospitalisations	19.914.753	25.004.630	5.089.877	26%
Chirurgie	10.418.064	11.496.720	1.078.656	10%
Maternité	7.656.152	6.285.746	-1.370.406	-18%
Laboratoire	52.747.015	67.932.661	15.185.646	29%
Imagerie	20.202.284	24.356.263	5.118.344	77%
Autres services	6.656.174	11.774.518	5.118.344	7%
Total	144.935.693	180.653.754	35.718.061	25%

Tableau VIII : Chiffres d’affaires cumulés (en FCFA) des actes et écarts observés en 7 mois de contractualisation au CHR de Sokodé

	An-1	An	Ecart	Ecart (%)
Consultations	23.479.736	24.275.595	795.859	3%
Hospitalisations	28.727.839	31.318.630	2.590.791	9%
Chirurgie	2.281.341	5.377.473	3.096.132	136%
Maternité	4.171.263	11.814.600	7.643.337	183%
Laboratoire	39.870.171	52.178.662	12.308.491	31%
Imagerie	11.713.447	20.148.156	8.434.709	72%
Autres services	13.299.482	16.664.961	3.365.479	25%
Total	123.543.279	161.778.077	38.234.798	31%

Tableau IX : Chiffres d’affaires  cumulés (en FCFA) des actes  et écarts observés en 7 mois de contractualisation au CHU-Kara

	An-1	An	Ecart	Ecart (%)
Consultations	25.475.340	36.334.931	10.859.591	43%
Hospitalisations	16.778.342	36.232.341	19.453.999	116%
Chirurgie	6.069.353	8.238.716	2.169.363	36%
Maternité	6.485.839	7.262.896	777.057	12%
Laboratoire	38.968.155	52.286.337	16.318.182	42%
Imagerie	21.723.067	33.994.889	12.271.822	56%
Autres services	5.709.850	24.187.714	18.477.864	324%
Total	121.209.946	201.537.824	80.327.878	66%

 

Tableau X : Chiffres d’affaires en FCFA en 13 mois de contractualisation au CHR d’Atakpamé et au CHP de Blitta

	CHR Atakpamé	CHP Blitta	Total
Pharmacie An-1	265.036.824	113.158.612	378.195.436
Pharmacie An	401.913.018	141.042.484	542.955.502
Ecart	136.876.194	27.883.872	164.760.066
%	52%	25%	44%
Actes An-1	251.945.269	35.307.814	287.253.083
Actes An	292.280.403	40.224.886	332.505.289
Ecart	40.335.134	4.917.072	45.252.206
%	16%	14%	16%
Total An-1	516.982.093	148.466.426	665.448.519
Total An	694.193.421	181.267.370	875.460.791
Ecart	177.211.328	32.800.944	210.012.272
Ecart en pourcentage	34%	22%	32%

 

 Figure 2 : Evolution du chiffre d’affaire en année mobile après 13 mois de contractualisation à Atakpamé et à Blitta

Au CHU-SO, la contractualisation a permis dans un premier temps un grand ménage suivi d’un rangement à la pharmacie, avant l’informatisation de celle-ci et des laboratoires, l’élaboration de la liste de médicaments par les chefs de service, avec pour effet la raréfaction des ruptures de stocks, la réduction des fraudes, et l’augmentation des recettes.

Tableau XI : Chiffres d’affaires en FCFA des services contractualisés du CHU-SO de Lomé

Année 2018	LABORATOIRES			RADIOLOGIE	PHARMACIE	TOTAL
	Microbiologie	Biochimie	Anatomie pathologique
Janvier	9 361 400	6 402 200	626 500	12 153 300	34 347 590	62 890 990
Février	7 211 000	4 298 900	542 500	9 311 410	26 015 069	47 378 879
Mars	3 533 700	2 162 100	196 000	5 517 350	23 568 461	34 977 611
Avril	3 200 400	1 440 000	217 000	5 581 100	27 079 977	37 518 477
Mai	8 858 100	7 105 900	455 000	11 454 940	36 042 363	63 916 303
Juin	10 833 600	8 554 100	521 500	6 443 000	42 343 390	68 695 590
Juillet	11 026 000	9 208 500	487 900	12 061 100	28 465 709	61 249 209
Aout	10 094 385	10 990 200	692 000	12 820 040	24 117 102	58 713 727
Septembre	10 225 900	9 867 800	680 000	12 478 700	37 689 630	70 942 030
Octobre	12 391 800	12 909 100	700 000	12 066 600	48 641 386	86 708 886
Novembre	13 976 900	14 311 600	720 000	11869400	44 967 586	85 845 486
Décembre	11 323 400	9 795 700	520 000	11 605 910	49 862 920	83 107 930
TOTAL	112 036 585	97 046 100	6 358 400	123 362 850	423 141 183	761 945 118

         

L’augmentation des recettes associée à la maîtrise et à la pertinence des dépenses a permis aux formations de commencer par faire face à leurs dettes, notamment vis-à-vis du personnel, de la pharmacie et de la Caisse National de Sécurité Sociale.

Tableau XII : Arriérés et dettes réglés grâce à l’augmentation des chiffres d’affaires des centres contractualisés

 

Centres	Nature des dépenses	Montant
CHU Sokodé	Primes de gardes	19.200.000 FCFA
	CNSS	12.640.000 FCFA
	Pharmacie et laboratoire	26.000.000 FCFA
CHR d’Atakpamé	Arriérés des charges de personnel	31.982.010 FCFA
	Dette de la pharmacie	62.788.292 FCFA
	Remboursement du crédit de la BTCI	56.000.000 FCFA
	Achat de matériels médicaux de laboratoire	21.869.237 FCFA
	Matériel informatique et mobiliers de bureau	25.279.382 FCFA
	Matériel électrique (batterie de condensateur)	5.005.464 FCFA
	Travaux de réhabilitation	26.143.059 FCFA
CHR de Dapaong	Dette de la pharmacie	99.494.878 FCFA
	Arriérés d’avancement du personnel	8.000.000 FCFA
	Réhabilitation de bâtiments et réparation d’appareils	36.741.377 FCFA
CHU de Kara	Dettes sociales	24.000.000 FCFA
	Dettes pharmacie	10.000.000 FCFA
	Construction de 4 cabines	19.000.000 FCFA
	Réhabilitation des blocs opératoires de traumatologie et de neurochirurgie	8.000.000 FCFA
	Equipements biomédicaux	50.000.000 FCFA
CHP de Blitta	Achat de matériel de base de fonctionnement et réhabilitations (plomberie, électricité, peinture, menuiserie, maçonnerie)	12.655.020 FCFA

 

Outre ces données, la contractualisation des formations sanitaires s’est soldée par :

• la disponibilité en médicaments dans les centres contractualisés, supérieure à 95% à Dapaong, Kara, Sokodé, Atakpamé et Blitta ;
• un diagnostic pertinent des besoins ;
• la salubrité des centres ;
• la motivation et la valorisation des agents désormais impliqués dans la gestion à travers le comité de trésorerie ;
• le renforcement de l’appui des partenaires, avec :
  • la réhabilitation de la réanimation et du bloc opératoire du CHR d’Atakpamé par l’Etat d’Israël d’un montant de 167 millions de francs CFA ;
  • l’équipement en appareil de radiographie du CHU-Kara par l’OOAS d’un montant 170 millions de FCFA ;
  • l’appui de la Banque Mondiale en vue de la dotation en équipements et de l’extension de la contractualisation au CHU-Campus, au CHR Lomé commune, à l’Hôpital de Bè, et aux CHP de Kpalimé et de Notsé, au cours de l’année 2019.

 

Enseignements tirés :

De ce bilan, il ressort les enseignements suivants :

• la clé de la mise en œuvre de la réforme et des résultats y afférents réside avant tout dans l’engagement et la forte implication des plus hautes autorités de notre pays auxquelles nous adressons nos vifs remerciements et exprimons notre profonde gratitude ;
• une bonne gestion peut assurer le bon fonctionnement de nos hôpitaux par le biais notamment d’une fourniture en équipements et en intrants basiques, et le paiement régulier des primes et ristournes du personnel ; les deux bras de la balance visant à asseoir un système de santé robuste et résilient vont ainsi de pair ;
• la bonne gestion contribuerait à fournir des éléments de réponse à de récurrentes revendications syndicales ;
• il est possible d’imprimer une autre orientation aux  actions de nos partenaires, basée sur nos besoins propres.

 

Prochaines étapes :

Les prochaines étapes vont consister en :

• la communication des résultats enregistrés (médias, représentation nationale, partenaires techniques et financiers, corps diplomatique, société civile, syndicats, différents ordres du secteur de la santé) ;
• l’extension de la contractualisation à tout le CHU-SO et à d’autres formations sanitaires ;
• l’équipement des centres contractualisés en imagerie et en laboratoire : dotation des CHU et des CHR en scanners selon une procédure d’achat groupé prenant d’emblée en compte la maintenance, l’entretien et les réparations ;
• la détermination d’une motivation des agents à travers un bonus proportionnel à la productivité ;
• une revue externe en vue d’une évaluation permettant des ajustements.

Lomé, le 07 février 2019

Le ministre de la santé

et de l’hygiène publique

 

Professeur Moustafa MIJIYAWA