Lancée en juin 2017 pour assainir la gestion des formations sanitaires publiques afin de garantir des soins de qualité à la population, la contractualisation a atteint sa vitesse de croisière, soutenue par de premiers résultats éloquents. De l’augmentation du taux de fréquentation, de consultation, d’hospitalisation, du nombre d’actes effectués aux recettes, le désamour entre populations et hôpitaux publics semble de plus en plus de vieux souvenirs. Les résultats enregistrés depuis le début du processus ont été partagés à la presse par le ministre de la santé et de l’hygiène publique, le professeur Moustafa MIJIYAWA.
Voici en substance l’entretien accordé à un groupe de médias par le Professeur Moustafa MIJIYAWA, ministre de la santé et de l’hygiène publique à son cabinet le 10 janvier 2020.
1) Quels sont les fondements de la contractualisation ?
Professeur Moustafa MIJIYAWA : Au fil des années, nous nous trouvions dans une situation où il y avait une augmentation des ressources mises à disposition, qu’elles soient humaines, financières ou matérielles, d’un côté et de l’autre, une insuffisance des prestations. Cette situation a engendré de récurrentes et justifiées plaintes des populations. Cela a entraîné, avec le temps, un désamour entre ces dernières et les formations sanitaires. La majeure partie des Togolais a une fois été confrontée aux problèmes que connaissent nos formations sanitaires depuis de longues années. Le principal problème qui expliquait ce fossé, d’abord entre les ressources injectées et les résultats obtenus, et ensuite entre les divers prestataires sanitaires et la population, résidait dans la gestion. C’est donc dans le souci de trouver un mécanisme corrélant les ressources aux prestations que le gouvernement a opté pour la contractualisation. Nous avons remarqué un dysfonctionnement et avons décidé de mettre en place un mécanisme régulateur.
2) Comment cela se présente-t-il alors dans les faits ?
Professeur Moustafa MIJIYAWA : La formation sanitaire reste publique, c’est-à-dire que c’est l’Etat qui continue de payer ses agents, les équipements et tout ce qu’il faut pour que l’hôpital fonctionne. Une entité non-étatique est recrutée, avec pour cahier des charges, de nous aider à mettre en place les mécanismes d’une bonne gestion. Un comité est ensuite installé au sein de la formation sanitaire. Il comprend le contractant, la direction de la formation, les syndicats, les représentants des corps de métier et les divers acteurs impliqués. Chacun est tenu au courant des ressources et recettes mobilisées. Les actions et dépenses à effectuer sont alors décidées par ce comité. Le ministère de la santé et de l’hygiène publique, qui est le niveau central, est tenu informé afin de veiller à la régularité et à la pertinence des actions et des dépenses.
3) N’est-on pas face à une fuite en avant des pouvoirs publics lorsqu’ils privilégient la contractualisation alors qu’ils auraient pu mettre en place un dispositif de bonne gouvernance pour que ce rôle soit pleinement joué par l’administration publique ?
Professeur Moustafa MIJIYAWA : On sait que l’attachement de l’être humain à ce qui est public est moins étanche que lorsqu’il s’agit du privé, son affaire personnelle. Nous étions arrivés à un stade où l’écart entre ce qui devrait être fait et ce qui se faisait était tellement grand que nous avons dû opter pour une phase de transition qui consistait à ce que l’Etat ne soit pas le « Tout-Etat » et accepte de recourir à une entité privée. Cette dernière servira d’enzyme, de catalyseur dans l’intérêt de la population. Ce n’est pas du tout une fuite en avant.
Quand vous allez dans les grands pays, ce modèle existe depuis la fin de la 2ème Guerre mondiale. C’est-à-dire que la gestion des structures publiques où c’est le « Tout-Etat » est quelque chose qui relève de plus en plus de l’histoire. L’approche contractuelle permet d’injecter une dose de rationalité dans la démarche et dans la gestion. L’objectif du Chef de l’Etat, à travers la contractualisation, n’est pas d’injecter moins d’argent dans les hôpitaux. Avec la contractualisation, nous voulons nous assurer que l’argent que nous injectons arrive véritablement à destination.
Tout le monde a salué le courage des autorités togolaises d’avoir vu la vérité en face. Une chose est évidente aujourd’hui. Nous avons, à nos dépens, constaté qu’on tentait de recueillir de l’eau avec un panier. Lorsque vous injectez 100F et qu’il y a moins de 50 F qui arrive au malade, c’est un problème. Par contre si en injectant 100 F, vous vous dites que quelqu’un fera en sorte que 90 F arrivent au malade, il y a une grosse différence. Lorsque vous donnez des réactifs pour 100 malades et qu’au bout de 20 malades, ils sont épuisés, c’est qu’il y a un problème. Par contre si vous donnez des réactifs pour 100 malades et vous établissez par une entité extérieure un mécanisme de telle sorte que 95 personnes soient satisfaites sur les 100 attendues, cette option s’impose.
Lorsque j’étais allé à Brazzaville devant l’Assemblée des ministres de la santé d’Afrique, tout le monde a salué le courage des autorités togolaises d’avoir vu la vérité en face parce que dans la plupart de nos pays africains, ce problème est identifié comme le gros souci.
4) Quels sont les résultats déjà obtenus ?
Professeur Moustafa MIJIYAWA : L’état des hôpitaux était déjà connu bien avant. De la consultation à l’hospitalisation en passant par la pharmacie, tout était sujet à plaintes. Nous avons commencé à contractualiser le 15 juin 2017 à Atakpamé et Blitta et durant l’année 2018, on l’a étendu. Aujourd’hui les hôpitaux de Dapaong, Kara, Sokodé, le CMS de Siou et le CHU-SO, font tous objet de contractualisation. Ce qui fait au total sept centres.
Dès les premiers mois après le début de la contractualisation à Atakpamé et Blitta, tout a commencé à changer. Nous avons observé une augmentation des taux de fréquentation, de consultation, d’hospitalisation, du nombre d’actes effectués et bien évidemment des recettes.
Également, les médicaments utiles ou réclamés par les divers prestataires dans chaque formation, sont aujourd’hui disponibles à plus de 95%, ce qui n’était pas le cas avant. Avec cette augmentation des recettes dans chaque formation, chaque comité de gestion de trésorerie décidait de ce qu’il lui fallait comme équipement ou besoin immédiat. Ce qui a permis de doter plusieurs formations d’un minimum d’équipements nécessaires.
La meilleure gestion des ressources a permis de payer régulièrement les contractuels, personnels qui ne sont pas payés directement par l’Etat. Ainsi à ce jour, il n’y a plus de retard en ce qui concerne le paiement de ceux-ci. Concrètement, à Atakpamé par exemple, ils sont 109 agents contractuels. Leurs salaires mensuels se chiffraient à 18 millions FCFA. L’année qui a précédé la contractualisation, il y a eu 4 mouvements de grève parce que l’hôpital n’arrivait pas à les payer.
On met en place la contractualisation le 15 juin 2017. A partir du 30 juin 2017 jusqu’aujourd’hui, il n’y a pas eu une minute de retard. L’hôpital d’Atakpamé avait 46 millions FCFA de découvert à la Banque. Cela a été épongé en 8 mois. C’est sur ces recettes qu’il a réussi à s’acheter, sur fonds propres, microscopes, brancards, et que la pharmacie a été réhabilitée pour 7 millions FCFA.
A Kara, sur une base consensuelle de critères entre la direction, les agents, le syndicat et le contractant, il a été défini un seuil de recettes à partir duquel, un bonus est accordé aux agents, une sorte de prime à la productivité. Cela a été fait au mois d’octobre 2019.
Au mois de novembre, le chiffre d’affaires de la pharmacie au CHR de Dapaong faisait 48 millions FCFA, soit plus d’un million par jour dans un hôpital où on était à moins de 200 000 FCFA par jour. La même tendance est en train d’être observée au CHU-SO où il a d’abord été effectué une phase pilote au laboratoire et à la radio, avant de généraliser depuis 02 mois. Et les premiers chiffres sont extraordinaires. En environ deux mois de contractualisation, le laboratoire du CHU Sylvanus Olympio qui avait des soucis fait désormais un peu plus d’examens en variétés que l’Institut National d’Hygiène (INH). Jusque-là, le laboratoire du CHU Sylvanus Olympio avait des soucis mais aujourd’hui, vous allez vous rendre compte que les examens sont en nombre suffisant, en variétés suffisantes. Ce mois de janvier, on aura franchi les 3 mois de contractualisation généralisée au CHU Sylvanus Olympio. Le bilan de ces trois mois fera l’objet d’une communication en Conseil des Ministres. Avec la contractualisation, nous améliorons le taux de fréquentations, d’actes chirurgicaux, ce qui implique une amélioration de la qualité des soins.
Le Chef de l’Etat a instruit à ce que l’hôpital garde son caractère social, appartienne à l’Etat et que ce soit lui qui injecte les ressources. Dans les prochains mois, nous allons étendre la contractualisation à 08 autres hôpitaux dans le cadre d’un projet avec la Banque Mondiale qui est venue constater de visu les résultats déjà obtenus sur le terrain.
Précision utile, étant donné que c’est une expérience nouvelle, au fur et à mesure que nous avançons, nous procédons à des ajustements. Le modèle que nous avons choisi était totalement différent d’autres modèles qui nous ont été proposés. Nous avons eu des sociétés qui se sont déclarées prêtes à injecter des ressources mais nous n’avons pas voulu cette approche pour pouvoir fixer librement, au niveau de l’Etat, les différents prix. Nous sommes en discussions avec d’autres partenaires, avec comme exigence qu’ils s’arriment au modèle déjà en place. Nous voulons quelque chose qui aille dans le sens de la pérennité et le Chef de l’Etat s’y est personnellement impliqué pour que dans les prochaines années, l’approche contractuelle puisse être appliquée à toutes les formations publiques du pays.
5) Au-delà des résultats élogieux que vous venez de dresser, quelles sont les difficultés ?
Professeur Moustafa MIJIYAWA : Les difficultés sont celles de toutes les réformes, lorsqu’une réforme est mise en place, elle fait toujours face à plusieurs résistances. Certains acteurs manifestent une prudence excessive, d’autres sont réticents à cause des avantages qu’ils tiraient de l’ancien système. D’autres se disent qu’il s’agit d’un voyage vers l’inconnu, il y en a qui, pour des raisons politiciennes, doutent de l’opportunité de ces réformes, d’autres ne font aucun effort pour écouter ou lire les documents sur les réformes. Parce que toutes les informations sont sur notre site
Sans un système médical de base, les structures de top niveau sont submergées par les problèmes mineurs, les petits bobos. Ceci est un problème commun à toutes les réformes. Bien évidemment, s’agissant d’une expérience nouvelle, nous n’allons pas faire du copier-coller, il faut un peu d’imagination, de flexibilité, de souplesse, de faculté d’adaptation et de remise en cause. Ce qui va être facilitant, ce sont les premiers résultats qui auront en même temps valeur pédagogique. Aussi, la population en général et les hommes de médias en particulier devront-ils se faire le relais auprès du plus grand nombre, du contenu de ces réformes. Ce n’est pas parce que c’est difficile qu’il faut céder, un homme politique français disait souvent : si ce n’était pas difficile, il ne s’agirait pas d’un problème.
6) Nous parlons de la Contractualisation qui porte ses fruits, notamment au CHU SO. Mais qu’en est-il du manque de scanner dans ce CHU, qui est souvent pointé du doigt ?
Professeur Moustafa MIJIYAWA : En ce qui concerne la réhabilitation et l’équipement des hôpitaux, il est prévu de doter les CHU et les CHR de scanners, sous formes d’achats groupés. Nous devons cependant comprendre que ces équipements correspondent au niveau 2 en termes d’imagerie médicale (qui comprend trois niveaux : le 1er, pour la radiographie et l’échographie, le 2ème pour le scanner, et le 3ème pour l’IRM, Imagerie par résonance magnétique). Ce que nous devons éviter, c’est d’aller vers des équipements de 2ème niveau, alors que nous n’avons pas encore ceux du 1er. Avant de doter un centre de scanner, il faut veiller à l’équiper avant tout en radio et écho. Dans ce mois de janvier, nous prévoyons d’installer une nouvelle radio à Dapaong ; la radio de Kara, le problème est réglé ; Sokodé, est également ok. Une nouvelle radio sera bientôt installée au CHU Sylvanus Olympio.
Nous n’équipons pas les hôpitaux de scanners pour le simple fait de les équiper. Quand un centre qui ne dispose pas de radiographie est équipé d’un scanner, on a tendance à surexploiter cet outil pour des cas qui ne nécessitent pas forcément un scanner. En conséquence, au bout de quelques mois, ce précieux matériel s’essouffle. Equiper un hôpital de scanner, alors qu’il n’y a pas encore de radio, c’est comme prendre des commissaires de haut rang pour régler la circulation, par manque de policiers.
Pour aller plus loin, nous avons besoin d’un système de santé de base solide et résilient. C’est-à-dire : des dispensaires, hôpitaux de districts, hôpitaux régionaux solides. C’est seulement à cette condition qu’un hôpital de haut standing sera viable. Sans un système médical de base, les structures de top niveau sont submergées par les problèmes mineurs, les petits bobos (par exemple, une hernie, appendicite, césarienne) et finissent par étouffer ; au plus après 18 mois. L’exemple a été observé dans de nombreux pays. Un bon système de santé, ce n’est pas qu’une belle bâtisse, c’est aussi et surtout la qualité des soins offerts, qui dépend de la qualité des hommes et de la gestion !
